Maneig post-cirurgia – Dolor postoperatori

by Verónica Ruiz

DOLOR POSTOPERATORI EN CIRURGIA DERMATOLÒGICA: CLAUS PER MANEGAR-LO

El dolor, segons l’Associació Internacional per a l’estudi del dolor (IASP) es defineix com una experiència sensorial o emocional desagradable associada a dany tissular real o potencial.

Veiem, per tant, que el dolor és subjectiu i la IASP destaca que està associat a dany tissular o que es descriu com produït per aquest, però no diu clarament que el dolor estigui produït per aquest dany.

La percepció del dolor és un procés complex que implica d’una banda, la informació sensorial en el propi lloc de la lesió tissular i, d’altra, la posterior propagació d’aquesta informació al sistema nerviós central, on s’activaran els centres del dolor al córtex cerebral i és llavors quan aquest dolor serà percebut.

“El dolor postoperatori que solen experimentar els i les pacients després de cirurgia dermatològica sol ser percebut com a lleu, generalment durant els 2-3 primers dies després de la cirurgia i, en la majoria de les ocasions, pot controlar-se amb analgèsics comuns com el paracetamol”.

No obstant això, hi ha situacions menys freqüents en què el dolor que percep el/la pacient és inusualment sever, no podent-se controlar amb analgèsics comuns i requerint atenció mèdica addicional.

A continuació revisarem conceptes importants relatius a aquells factors que poden influir en la percepció de dolor postoperatori, instruments disponibles per avaluar aquest dolor i com podem manegar-lo.

 
¿Quins són els factors que influeixen en la percepció del dolor postoperatori?

Actualment disposem de poques dades publicades en la literatura mèdica que intentin donar resposta a aquesta pregunta.

Els principals estudis que han investigat al respecte mostren resultats dispars i heterogenis, principalment a causa de diferències pel que fa a la metodologia utilitzada i el nombre de pacients inclosos.

En un treball amb 433 pacients intervinguts de cirurgia de Mohs (CMM) van obtenir que l’edat <66 anys, l’ús de penjolls per a la reconstrucció del defecte quirúrgic i el fet d’haver extirpat diverses lesions en una mateixa intervenció quirúrgica eren factors significativament associats amb un increment del dolor postoperatori.

No obstant això, en un altre estudi amb 158 pacients, també després de CMM, no van trobar relació amb l’edat o el tipus de reconstrucció utilitzada però si amb la localització en cuir cabellut i, de la mateixa manera, amb el fet d’haver intervingut diversos tumors en un mateix acte quirúrgic.

S’ha demostrat que l’ansietat o por a patir dolor és un important predictor del dolor agut i crònic. En aquest sentit, el grau d’ansietat que experimenta el/la pacient abans, durant o després de la cirurgia també s’ha relacionat amb el grau i durada del dolor postoperatori percebut.

De fet, hi trobem 2 estudis relacionats on els autors van concloure que aquells i aquelles pacients que havien tingut una elevada ansietat anticipatòria a el dolor havien presentat també un dolor postoperatori significativament més elevat.

 
¿De quins instruments disposem per avaluar el dolor postoperatori?

Per mesurar el dolor disposem d’escales, que són instruments (també subjectius) dissenyats per avaluar, reavaluar i comparar el dolor.

La seva aplicació fonamental és la valoració de la resposta al tractament més que al diagnòstic del  dolor.

Les escales poden ser unidimensionals i multidimensionals; les primeres avaluen la intensitat de dolor mentre que les segones realitzen a més una avaluació qualitativa del dolor, és a dir com impacta el dolor en altres aspectes vitals.

Les escales més utilitzades en la pràctica clínica diària són les unidimensionals, fonamentalment 3:

  • Escala numèrica: Empren nombres que van de menys a més en relació amb la intensitat del dolor. Les més utilitzades van de 0 a 10, sent 0 l’absència de dolor i 10 el màxim dolor.
  • Escala descriptiva verbal: El/la pacient expressa la intensitat del seu dolor mitjançant un sistema convencional, sent les descripcions més utilitzades lleu-lleuger, moderat, sever-intens, insuportable.
  • Escala analògica (EVA): És el mètode més utilitzat per tenir una major sensibilitat de medició. No utilitza nombres ni paraules descriptives però requereix major col·laboració per part del pacient. Consisteix en una línia de 10 cm de longitud on s’assenyala en els extrems el nivell de dolor mínim i màxim i el/la pacient ha de marcar amb una línia el lloc on creu que correspon la intensitat del seu dolor.
Maneig de el dolor postoperatori

L’elecció adequada de l’analgèsic dependrà fonamentalment de la intensitat de dolor i de cada pacient.

És important tenir en compte la seva opinió com a paciente sobre els fàrmacs a l’hora d’informar-li  i prescriure analgèsia postoperatòria ja que ens podem trobar amb diferents escenaris.                                                          

Mentre hi ha pacients que sol·liciten de forma activa una recomanació específica sobre quins medicaments poden fer servir per mitigar el dolor, altres coneixen bé quins fàrmacs els hi funcionen millor i altres pacients prefereixen no prendre cap tot i presentar dolor.

A l’hora d’aconsellar sobre pautes específiques d’analgèsia és important tenir en compte el següent:

  1. Es recomana realitzar un tractament preventiu, és a dir “avançar-nos” al dolor.
  2. L’escala analgèsica de l’OMS és una bona eina per a l’ús gradual de fàrmacs, però aquesta estratègia pot no resultar adequada en determinades situacions perquè retrasaria el control del dolor. És per això que actualment i en determinats contextos, es proposa utilitzar directament l’analgèsic adequat d’acord a la intensitat de dolor, sense necessitat d’esglaonament.
  3. Els AINES, com l’ibuprofèn i el diclofenac, presenten toxicitat renal i hematològica, augmentant el risc de sagnat, pel que no serien els fàrmacs més recomanables com a primer esglaó analgèsic després de la cirurgia.
  4. Els opiacis són els analgèsics més potents, però presenten importants efectes adversos com nàusees i vòmits, somnolència, depressió respiratòria… És per això que seria més raonable utilitzar-los en dolor intens no controlable amb analgèsics comuns. És curiós assenyalar que als EEUU fins a un 7% dels i les pacients sotmesos a CMM reben opiacis per al control del possible dolor postoperatori, tot i que la gran majoria dels pacients perceben dolor lleu després d’aquest procediment.

A la nostra experiència, l’analgèsic que acostumem a prescriure amb més freqüència per al control del dolor postoperatori és el paracetamol 1g cada 8-12h iniciant les preses el mateix dia de la cirurgia, i pot alternar amb metamizol si es precisa. Amb aquesta pauta s’aconsegueix, en la gran majoria de les ocasions, controlar el dolor després de cirurgia dermatològica.

 

Resum: El dolor que solen experimentar els pacients després de cirurgia dermatològica sol ser de caràcter lleu i generalment es controla amb analgèsics comuns. 

Entre els factors que més s’han associat amb l’aparició d’aquest dolor postoperatori hi ha la presència d’ansietat anticipatòria o la por al propi dolor per part del pacient i el fet d’haver extirpat > 1 lesions tumorals.

Pel maneig d’aquest dolor es pot fer servir el paracetamol, reservant altres fàrmacs com el metamizol, opiacis i AINES per a situacions concretes que així ho requereixin.

 

BIBLIOGRAFIA

  • Firoz BF, Goldberg LH, Arnon O, Mamelak AJ. An analysis of pain and analgesia after Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 2010; 63:79–86.
  • Limthongkul B, Samif F, Humphreys TR. Assessment of postoperative pain after Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg 2013;39:857–63.
  • Affleck AG. Predicting pain during and after Mohs micrographic surgery: the need to consider psychological factors. J Am Acad Dermatol 2011;64:788
  • Andrea F Chen, David C Landy, Erik Kumetz, Gerard Smith, Eduardo Weiss, Eli R Saleeby. Prediction of postoperative pain after Mohs micrographic surgery with 2 validated pain anxiety scales. Dermatol Surg 2015 Jan;41(1):40-7