Avaluació pre-cirurgia – ¿S’han de suspendre els anticoagulants?

by Verónica Ruiz

¿S'HAN SUSPENDRE ELS ANTICOAGULANTS ABANS DE SOTMETRE A UNA CIRURGIA DERMATOLÒGICA?

A causa de l’increment progressiu de l’esperança de vida, molts pacients presenten malalties cardiovasculars que requereixen la presa de fàrmacs que evitin la formació de coàguls o trombes: són els medicaments antitrombòtics.

S’estima que entre un 30-40% dels pacients que se sotmeten a cirurgia cutània prenen al menys 1 agent antitrombòtic, més freqüentment aspirina o acenocumarol (Sintrom®).

 

¿Quins són els fàrmacs antitrombòtics més freqüentment utilitzats?

Podem dividir aquest tipus de fàrmacs en 2 categories principals:

  • Antiplaquetaris: Exerceixen la seva activitat principal impedint que les plaquetes s’agregen evitant així la formació de l’coàgul. Són principalment 3: aspirina, clopidogrel i ticlopidina.  Els efectes de tots ells duren tota la vida de les plaquetes (7-10 dies).
  • Anticoagulants: Exerceixen la seva activitat inhibint algun pas de la cascada de la coagulació.
  • Antagonistes de la vitamina K: Inhibeixen la síntesi d’aquells factors de coagulació dependents de la vitamina K, sent el factor VII el més susceptible. Són principalment 2: warfarina i acenocumarol (Sintrom®). Els efectes de la warfarina poden revertir mitjançant l’administració de vitamina K oral, plasma fresc congelat, o factor recombinant VIIa.
  • Inhibidors indirectes de la trombina: És la Heparina. Els efectes de l’heparina es pot revertir a través de l’administració de sulfat de protamina.
  • Inhibidors directes de la trombina: Es tracta de la majoria dels nous anticoagulants orals i són principalment 3: dabigatran, Argatroban i Lepirudin.
  • Inhibidors directes del factor Xa: També pertany als nous anticoagulants orals i es tracta del Rivaroxaban.

 

 
¿Quin és el risc basal de complicacions hemorràgiques en pacients que NO prenen antitrombòtics?

La cirurgia dermatològica, ja sigui simple o complexa, es considera un procediment que presenta un risc baix de complicacions.

Encara que en les intervencions quirúrgiques més complexes pot haver-hi un increment del risc de sagnat entre els pacients que estan prenent antitrombòtics, la possibilitat de que una complicació hemorràgica sigui potencialment mortal en aquest tipus d’escenari és extremadament improbable.

“El risc d’hemorràgia o formació d’hematoma postoperatori en cirurgia dermatològica per a aquests pacients és aproximadament de 1.4% i no s’han documentat complicacions potencialment mortals”

 

¿Quin és el risc de complicacions hemorràgiques en cirurgia dermatològica per a pacients que ESTAN PRENENT antitrombòtics?

La warfarina confereix un risc d’hemorràgia de 7-9 vegades més gran i el clopidogrel augmenta el risc de 6-8 vegades. La combinació de 2 o més agents comporta un risc de sagnat addicional.

Generalment, si que s’observa un increment de sagnat durant la intervenció en pacients que estan prenent antitrombòtics (sobre tot en el cas dels antiagregants i nous anticoagulants orals, independentment que ho hagin suspès o no); però, l’hemorràgia que es produeix durant la cirurgia pot ser normalment controlada mitjançant sutura o electrocoagulació sense complicacions significatives. En aquest context, acostumem a aplicar un bon apòsit compressiu immediatament després de la intervenció i, bé citar el pacient de forma presencial als pocs dies de l´intervenció per comprovar que no hi ha hemorràgia postoperatòria o fer-li una trucada telefònica a l’endemà per preguntar-li com es troba.

“L’evidència publicada revela que no hi ha un risc significativament major d’hemorràgia en pacients sotmes@s a cirurgia dermatològica mentre estan prenent antitrombòtics

 

La interrupció temporal de antitrombòtics prèvia a la cirurgia ¿redueix el risc d’hemorràgia?

En la majoria de les ocasions, hi ha una tendència a suspendre aquest tipus de fàrmacs abans de la cirurgia, prèvia conformitat del/la especialista prescriptor@ del medicament.

No obstant això, la majoria d’estudis assenyalen que la interrumpción perioperatòria d’aquests fàrmacs comportaria un risc potencialment més gran de complicacions cardiovasculars greus, com poden ser ictus o embòlia pulmonar, que d’hemorràgia intra-postoperatòria.

L’evidència al respecte és més nombrosa amb aspirina, warfarina i clopidogrel que amb els nous anticoagulants orals.

Més concretament, al nostre registre espanyol de cirurgia de Mohs, vam observar un increment del risc d’hemorràgia perioperatòria en pacients que presentaven tumors grans i que prenien anticoagulants i / o antiagregants, i que la retirada prèvia d’aquests fàrmacs abans de la cirurgia no influïa en gran mesura sobre l’aparició de complicacions hemorràgiques.

Si es requereix la interrupció de l’fàrmac antitrombòtic abans de la cirurgia, s’hauria de fer com a mínim una setmana abans en el cas dels antiagregants (aspirina, clopidogrel, ticlopidina), 24 h abans en el cas dels nous anticoagulants orals i modificar la pauta amb canvi a heparina en el cas del sintrom.

També s’han establert un seguit de recomanacions generals i específiques sobre la continuació o no dels diferents fàrmacs antitrombòtics abans de la cirurgia, tenint en compte cada fàrmac i la situació particular de cada pacient i que pot llegir a continuació:

Suggested guidelines for perioperative management of oral anticoagulant and antiplatelet.pdf

En algunes situacions on el risc d’hemorràgia sigui especialment elevat a causa de la medicació antitrombòtica, pot considerar-se el fet de posposar la cirurgia si les circumstàncies ho permeten.

 

Resum: En general, no es recomana suspendre la teràpia antitrombòtica abans de cirurgia dermatològica perquè el risc potencialment més gran de complicacions trombòtiques greus superaria el risc menys significatiu d’hemorràgia.

No obstant això, seria convenient individualitzar la presa de decisions respecte a l’ús del tractament antitrombòtic abans de la cirurgia, basant-nos en la situació mèdica de cada pacient, tenint en compte el tipus i nombre de fàrmacs antitrombòtics que estigui prenent, les comorbiditats associades, la mida tumoral i el tipus de reconstrucció quirúrgica prevista.                                                 

Si ens plantegem la retirada del o els fàrmacs, seria coherent i convenient consultar primer amb el / la especialista que els ha prescrit i amb la unitat d’hemostàsia dins de cada centre per tal de consensuar i valorar la idoneïtat de la retirada prèvia a la cirurgia.

En la nostra experiència, tant si vostè continua o no amb la teràpia antitrombòtica, l’informem sobre un possible sagnat postoperatori, apliquem un bon apòsit o embenat compressiu per minimitzar el risc d’hemorràgia, podent revisar l’estat de la ferida en les primeres 24-48h postoperatòries si el context ho requereix.

 

BIBLIOGRAFIA

  • Kovich O, Otley CC. Thrombotic complications related to discontinuation of warfarin and aspirin therapy perioperatively for cutaneous operation. J Am Acad Dermatol. 2003;48:233-237.
  • Kirkorian AY, Moore BL, Siskind J, Marmur ES. Peri-operative management of anticoagulant therapy during cutaneous surgery: 2005 survey of Mohs surgeons. Dermatol Surg 2007;33: 1189–97.
  • Hurst EA, Yu SS, Grekin RC, Neuhaus IM. Bleeding complications in dermatologic surgery. Semin Cutan Med Surg 2007;26:40–6.
  • Bordeaux JS, Martires KJ, Goldberg D, et al. Prospective evaluation of dermatologic surgery complications including patients on multiple antiplatelet and anticoagulant medications. J Am Acad Dermatol. 2011;65:576-583.