Cirurgia dermatológica durant la pandèmia COVID-19, Quines mesures de seguretat hem d´adoptar i com prioritzar les intervencions quirúrgiques?

by Verónica Ruiz

L’aparició de la pandèmia COVID-19 ha tingut un efecte profund en les nostres vides, provocant una greu disrupció sanitària, econòmica i social dins de la qual, fins fa 1 any, era l’estructura organitzativa de la nostra societat contemporània.

A causa de la ràpida propagació de virus i, tenint en compte el paper crucial que exercim els professionals sanitaris en l’atenció a la població en aquest context, es va iniciar un debat a l’inici de la pandèmia sobre quina era la forma òptima de protegir els treballadors sanitaris.

Hi ha una gran varietat de recomanacions diferents per a la protecció dels treballadors de la salut segons el país, i fins i tot l’hospital, consultat. Se sap que una persona infectada amb SARS-CoV-2 és probable que infecti entre 1,5 i 3,5 persones més. Amb aquestes dades, una infecció per COVID-19 d’un sol treballador sanitari pot tenir un efecte dramàtic en l’atenció mèdica en si, ja que podria reduir de forma important la capacitat assistencial de tot un hospital.

En aquest article aprendrem quines són les mesures de protecció més utilitzades en el nostre entorn sanitari en context COVID-19 i com s’haurien d’utilitzar de forma eficient per minimitzar el contagi / transmissió de virus en cirurgia dermatológica.

Però abans d’abordar aquesta qüestió, primer hem de conèixer bé a qui tenim davant nostre.

 
Què és i com es transmet el SARS-CoV-2

Els coronavirus (CoV) es troben globalment distribuïts en humans i en moltes espècies animals diferents. Es classifiquen dins de la subfamília Orthocoronaviridae (ordre: Nidovirales, subordinació: Cornidovirineae, família: Coronaviridae). Al seu torn, CoV es pot agrupar en 4 gèneres, incloent α- / β- / γ- / δ-CoV. α- i β-COV poden infectar mamífers, mentre que γ- i δ-CoV infecten principalment a les aus.

“La presència de COV en una àmplia varietat d’espècies animals suggereix fortament que aquests patògens són d’origen zoonòtic i es transmeten d’animals salvatges a humans”.

Els primers coronavirus humans (HCoV) es van descriure en la dècada de 1960 i actualment es coneixen 4 HCoV endèmics (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1) que circulen a tot el món en la població humana. En la majoria dels casos, aquests virus endèmics causen malalties relativament lleus del tracte respiratori superior i inferior i s’estima que representen al voltant d’un terç de tots els “refredats comuns” en els éssers humans.

No obstant això, la situació va canviar completament amb l’aparició de l’anomenat SARS-CoV, que va causar greus malalties respiratòries humanes a la Xina entre 2002-2003 i va tenir una taxa de letalitat del 9,5%.

Arran d’aquesta pandèmia, es van dur a terme multitud d’estudis en animals salvatges en tots els continents que van mostrar que els CoV relacionats amb la SARS es troben en ratpenats i gats de algàlia, i, encara que es desconeix l’origen exacte de la SARS-CoV -2, les dades d’aquests treballs van portar a la hipòtesi que, al menys les introduccions més recents de CoV en humans van ser originalment virus de ratpenats que es van propagar a un animal intermedi i d’aquests als humans.

A finals de desembre de 2019, es van reportar diversos casos de pneumònia d’origen desconegut a la Xina que, a principis de gener de 2020 es va anunciar que estaven causats per un nou β-CoV (2019-nCoV). A mesura que es va disposar de més informació i anàlisis genètiques, el Comitè Internacional de Taxonomia de Virus li va donar a virus el nom oficial de SARS-CoV-2, mentre que l’OMS va donar el nom de COVID-19 a la malaltia causada pel virus.

Se sap que la SARS-CoV-2 es pot transmetre directament als humans des dels ratpenats o mitjançant hostes intermediaris com rates, pangolins, serps i rates. No obstant això, i ja a el principi de la pandèmia, existia la controvèrsia i dubtes (raonables) sobre si l’origen de virus i la transmissió s’havia realitzat de forma natural d’animals a humans o hi havia la possibilitat que hagués pogut ser el resultat de un “accident industrial”.

En aquest sentit, el Nobel de Medicina i descobridor de virus VIH, Luc Montagnier va afirmar que l’estructura del nou CoV contenia certs elements de VIH en el seu genoma, així com del paràsit de la malària, i defensava que podria haver estat creat de forma artificial en un laboratori que podia estar treballant en una vacuna contra el VIH.

El virus es transmet entre els éssers humans a través de l’exposició a gotetes de secrecions respiratòries d’una persona infectada (> 5 micres), indirectament a través de la transmissió de fómites per contacte amb objectes contaminats, i possiblement, per via feco-oral i per aerosols.

Les vies fecal-oral i la transmissió per aerosol no s’han validat com a vies d’exposició, ja que no hi ha proves suficients per demostrar que la transmissió de la SARS-CoV-2 sigui possible per aerosols o aigües residuals. No obstant això, alguns investigadors defensen que, la propagació de COVID-19 únicament per gotetes respiratòries i el contacte proper no sembla explicar la vasta propagació de la malaltia i que, per tant, la transmissió feco-oral i aèria podrien jugar un paper addicional. La preocupació que la SARS-CoV-2 pugui propagar-se per via aèria va augmentar quan es va demostrar que era viable durant 3 hores en un tambor que mantenia les partícules a la superfície artificialment durant diverses hores

De fet, ja hi ha notícies recents de la troballa d’una nova soca de virus en aigües fecals ……

El període d’infectivitat del virus depèn de la gravetat i de l’etapa d’infecció en què es trobi el pacient, però es creu que comença abans dels símptomes i disminueix significativament 7 dies després de l’inici dels mateixos.

El SARS-CoV-2 pot sobreviure en superfícies inerts a 22-25 ° C i 40-50% d’humitat relativa fins a 5 dies.

Les altes temperatures, els valors de pH alts o baixos, la llum solar i els agents de desinfecció més comuns representen una eina essencial per inactivar el virus. La neteja periòdica de superfícies i el sanejament dels aliments, fent servir agents desinfectants aprovats per al contacte amb aquests (per exemple, hipoclorit de sodi i peròxid d’hidrogen), serien suficients per aconseguir la inactivació de virus.

 
Equips de protección personal i altres mesures de seguretat com a prevenció de la transmissió viral

Les millors intervencions no farmacològiques contra la propagació de malalties via respiratòria es denominen, en general, mesures de distanciament social, és a dir, la reducció del contacte proper entre individus.

On no és possible una distància segura, l’equip de protecció personal (EPP) és la manera acceptat d’autoprotecció. Les màscares i els respiradors són possiblement la peça més important d’aquests EPP.

“L’ús de EPP redueix el risc de transmissió i contagi però no l’elimina completament”.

Vegem a continuació quines són les mesures més importants a nivell intrahospitalari per minimitzar la transmissió de virus.

  • Higiene de mans: es recomana rentar-se les mans a l’mínim 20 segons amb aigua i sabó o desinfectar-se les mans amb desinfectant de mans a base d’alcohol a l’60-95%.
  • Desinfecció ambiental: El SARS-CoV-2 és sensible a l’hipoclorit de sodi (0,1% a 0,5%), alcohol etílic a l’70%, povidona iodada (iode a l’1%), cloroxilenol (0,24%) , isopropanol a l’50%, clorur de benzalconi a l’0,05%, sabó de cresol a l’1%, i peròxid d’hidrogen (0,5% -7,0%). Totes les superfícies, inclosos el sòl, les parets i els objectes estàndard en les àrees d’aïllament de COVID-19, s’han de desinfectar amb solucions que tinguin 1000 mg / L de clor. La desinfecció s’ha de fer 3 vegades a el dia i s’ha de repetir cada vegada que hi hagi contaminació.
  • Equip de protecció individual (EPI): Consta de mascareta, protectors oculars, bates i guants.
    • Protectors oculars: El personal sanitari ha d’utilitzar protecció per als ulls (sigui o no un sol ús), que cobreixi el front i banda i banda de la cara, quan estigui en contacte proper amb un pacient infectat ja que ulleres normals o lents de contacte personals no protegeixen prou l’ull de la transmissió de virus. Els protectors oculars s´han de treure abans de sortir de l’habitació del pacient, quiròfan o de les àrees de cures i aquells que siguin reutilitzables s’han de netejar i desinfectar abans de tornar a utilitzar-se d’acord amb les instruccions de fabricant.
    • Els guants d’examen no estèrils i d’un sol ús, que s’usen per a l’atenció normal en entorns d’atenció mèdica, són adequats en el cas de pacients amb COVID-19 presumpta o confirmada. La guia dels CDC no recomana l’ús de doble guant en aquest context.

    • Batas: Hi ha bates d’aïllament i protectores. Aixi mateix, poden ser d’un sol ús o reutilitzables. Les bates d’aïllament són articles protectors utilitzats pel personal mèdic per evitar l’exposició a sang, fluids corporals i altres materials infecciosos, i també per protegir els pacients d’infeccions per part de personal sanitari. Funcionen, per tant, en doble sentit ja que eviten que tant el personal sanitari com el pacient es contaminin o s’infectin. La integritat i la resistència d’aquestes bates s’aconsegueixen mitjançant l’ús de diverses tècniques d’unió de fibres no teixides, que també, poden combinar l’ús de materials amb millors propietats de barrera, com una pel·lícula de plàstic. Les bates quirúrgiques són un exemple de bata d’aïllament.                                                        La bata protectora funciona en un únic sentit, pretenent evitar que el personal mèdic s’encomani durant l’exploració d’un pacient amb una malaltia infecciosa. La normativa estableix que ha de ser resistent a l’aigua, a foc, resistent al trencament per estirament i tenir propietats antiestàtiques.

    • Màscares facials: Són una barrera física per a les gotetes respiratòries i poden ser reutilitzables o d’un sol ús. Entre els reutilitzables s’inclouen els respiradors de màscara completa o de mitja cara d’ús industrial amb filtres de cartutx adherits i les màscares de tela casolanes o comercials; els d´un sol ús inclouen màscares quirúrgiques i respiradors N95.                                                                  Tots tenen el propòsit general de proporcionar alguna forma de protecció contra els contaminants en l’aire, des del pol·len fins als vapors químics i els patògens.  La capacitat de filtrat i, per tant, el nivell de protecció contra contaminants i patògens, depèn dels materials utilitzats i del disseny.    El SARS-CoV-2 té una mida que varia de 60 a 140 nm, sent més petit que els bacteris, la pols i el pol·len. Per tant, les màscares i respiradors fabricats amb materials amb mides de porus més grans, com el cotó i la tela sintètica, no podran filtrar eficaçment aquests virus o petites gotes carregades de virus, en comparació amb els fabricats amb materials amb mides de porus molt més petits. Així mateix, les màscares i respiradors fabricats o revestits amb materials resistents a l’aigua són més efectius contra les gotes respiratòries grans carregades de virus i els vessaments de líquids

      • La mascareta quirúrgica de 3 capes és una de les més comunament utilitzades en aquesta pandèmia. Es compon de 3 capes diferents de tela no teixida i cada capa té una funció específica: La capa més externa és impermeable i ajuda a repel·lir líquids com les gotes de mucosaliva. La peça intermèdia és el filtre, que evita que les partícules o patògens per sobre de certa grandària penetrin en qualsevol direcció. La capa més interna està feta de materials absorbents per atrapar les gotes de mucosaliva de l’usuari. Juntes, aquestes 3 capes protegeixen eficaçment tant a l’usuari com a les persones que l’envolten ja que limiten la penetració de partícules i patògens en les dues direccions. Tant aquestes màscares com les de tela tenen un ajust fluix i no prevenen la fuita al voltant de la vora de la mascareta quan l’usuari inhala.                                                                                                                                          Brinden només una barrera protectora contra gotetes, incloses les partícules respiratòries grans, però no filtren eficaçment les partícules més petites de l’aire.
      • Les mascaretes o respiradors N95 (normativa EUA) / FFP2 (normativa UE) / KN95 (normativa Xina) tenen ajust hermètic i filtren al menys el 95% de les partícules en l’aire, incloses les grans i les petites.   Si es col·loca i fa servir correctament, la fuita és mínima al voltant de les vores del respirador quan l’usuari inhala, el que significa que gairebé tot l’aire és dirigit a través del material de filtre.                                                                                                                                        Els respiradors amb vàlvula d’exhalació protegeixen l’usuari de la SARS-CoV-2, però no prevenen la propagació de virus per part de l’usuari a altres, per la qual cosa es recomana no utilitzar una màscara N95 amb vàlvula d’exhalació quan es requereixi prevenir la transmissió viral en ambdues direccions.

 

L’ordre per posar-se l’EPP després de realitzar la higiene de mans és bata, mascareta, ulleres, protector facial i guants; l’ordre per treure l’EPP és guants, protector facial, ulleres, bata i màscara.

 
Quines són les recomanacions relatives a l´us d´EPP en el context de cirurgia dermatológica?

En molts centres hospitalaris s’està realitzant screening mitjançant prova PCR a tots els pacients abans de sotmetre a una intervenció quirúrgica, independentment que aquesta es realitzi o no sota sedació.

En cirurgia dermatològica, i més concretament a cirurgia de Mohs, la immensa majoria de les ocasions treballem sobre lesions tumorals a la cara, el que implica una proximitat important amb les àrees periorificiales del pacient.

És per això que, en aquest tipus d’intervencions, amb independència de la negativitat de la PCR prèvia i degut també a la necessitat de retirar o mobilitzar la mascareta de el pacient per poder realitzar la intervenció quirúrgica, està indicat que el/la metge/ssa responsable de la cirurgia estigués equipat amb, al menys, mascareta facial FFP2, protecció ocular i guants, encara que l’ideal en aquest context de pandèmia, seria portar un EPP complet que inclogués també bata d’aïllament quirúrgica.

 
Què lesions cutànies són prioritàries per intervenir en el context de la pandèmia COVID-19 i què conseqüències es poden derivar?

Les associacions americana, britànica i australiana de dermatologia han publicat unes directrius que poden servir per orientar la presa de decisions respecte a la priorització de cirurgies de lesions cutànies.

En resum, el que plantegen és poder posposar la exèresi de lesions cutànies benignes, la cirurgia de Mohs amb excepció d’aquells tumors de ràpid creixement o molt simptomàtics, el carcinoma escatós in situ i el melanoma in situ (aquestes 2 últimes durant 2-3 mesos).

Per contra, si es recomana fer el més aviat possible el tractament de carcinomes escatosos i melanomes invasors, sempre i quan el context mèdic del pacient ho afavoreixi, ja que molts casos de carcinoma escamós invasiu esdevenen en pacients d’edat avançada amb múltiples patologies (comorbillitats).

De fet, en un estudi recent realitzat per companys dermatòlegs espanyols s’ha observat que retardar l’escissió quirúrgica del carcinoma escatós invasor o melanoma en 1 mes o més presenta el risc d’incrementar el nombre de tumors de major grandària i / o major gruix tumoral, el que implica un pitjor pronòstic.

 

BIBLIOGRAFÍA

  • Mary Abboah-Offei , Yakubu Salifu, Bisi Adewale, Jonathan Bayuo, Rasheed Ofosu-Poku, Edwina Beryl Addo Opare-Lokko. A rapid review of the use of face mask in preventing the spread of COVID-19. Int J Nurs Stud Adv 2021 Nov;3
  • Yanni Li, Mingming Liang, Liang Gao, et al. Face masks to prevent transmission of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Am J Infect Control 2020 Dec 19;S0196-6553(20)31043-9
  • Khaled Al Huraimel, Mohamed Alhosani, Shabana Kunhabdulla et al. SARS-CoV-2 in the environment: Modes of transmission, early detection and potential role of pollutions. Sci Total Environ 2020 Nov 20;744:140946
  • A Tejera-Vaquerizo, J Cañueto, A Toll, et al. [Estimated Effect of COVID-19 Lockdown on Skin Tumor Size and Survival: An Exponential Growth Model]. Actas Dermosifiliogr 2020 Oct;111(8):629-638