Cirugía dermatológica durante la pandemia COVID-19, ¿Qué medidas de seguridad hemos de adoptar y cómo priorizar las intervenciones quirúrgicas?

by VR_2020_admin

La aparición de la pandemia COVID-19 ha tenido un efecto profundo en nuestras vidas, provocando una grave disrupción sanitaria, económica y social dentro de la que, hasta hace 1 año, era la estructura organizativa de nuestra sociedad contemporánea.

Debido a la rápida propagación del virus y, teniendo en cuenta el papel crucial que ejercemos los profesionales sanitarios en la atención a la población en este contexto, se inició un debate al inicio de la pandemia sobre cuál era la forma óptima de proteger a los trabajadores sanitarios.

Existe una gran variedad de recomendaciones diferentes para la protección de los trabajadores de la salud según el país, e incluso hospital, consultado. Se sabe que una persona promedio infectada con COVID-19 es probable que infecte entre 1,5 y 3,5 personas más. Con estos datos, una infección por COVID-19 de un solo trabajador sanitario puede tener un efecto dramático en la atención médica en sí, ya que podría reducir de forma importante la capacidad asistencial de todo un hospital. 

En este artículo aprenderemos cuales son las medidas de protección más utilizadas en nuestro entorno sanitario  en contexto COVID-19 y cómo se deberían utilizar de forma eficiente para minimizar el contagio/transmisión del virus en cirugía dermatológica.

Pero antes de abordar esta cuestión, primero hemos de conocer bien a quien nos enfrentamos.

 
Qué es y como se transmite el coronavirus SARS-CoV-2

Los coronavirus (CoV) se encuentran  globalmente distribuidos en humanos y en muchas especies animales diferentes. Se clasifican dentro de la subfamilia Orthocoronaviridae (orden: Nidovirales, subordinación: Cornidovirineae, familia: Coronaviridae). A su vez, CoV se puede agrupar en 4 géneros, incluyendo α- / β- / γ- / δ-CoV.  α- y β-CoV pueden infectar mamíferos, mientras que γ- y δ-CoV infectan principalmente a las aves.

“La presencia de CoV en una amplia variedad de especies animales sugiere fuertemente que estos patógenos son de origen zoonótico y se transmiten de animales salvajes a humanos”.

Los primeros coronavirus humanos (HCoV) se describieron en la década de 1960 y actualmente se conocen 4 HCoV endémicos (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1) que circulan en todo el mundo en la población humana. En la mayoría de los casos, estos  virus endémicos causan enfermedades relativamente leves del tracto respiratorio superior e inferior y se estima que representan alrededor de un tercio de todos los “resfriados comunes” en los seres humanos.

Sin embargo, la situación cambió por completo con la aparición del llamado SARS-CoV, que causó graves enfermedades respiratorias humanas en China entre 2002-2003 y tuvo una tasa de letalidad del 9,5%. 

A raíz de esta pandemia, se llevaron a cabo multitud  de estudios en animales salvajes en todos los continentes que mostraron que los CoV relacionados con el SARS se encuentran en murciélagos y gatos de algalia, y, aunque se desconoce el origen exacto del SARS-CoV-2, los datos de estos trabajos llevaron a la hipótesis de que, al menos las introducciones más recientes de CoV en humanos fueron originalmente virus de murciélagos que se propagaron a un animal intermedio y de éstos a los humanos.

A fines de diciembre de 2019, se reportaron varios casos de neumonía de origen desconocido en China que, a principios de enero de 2020 se anunció que estaban causados ​​por un nuevo β-CoV (2019-nCoV). A medida que se dispuso de más información y análisis genéticos, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus le dio al virus el nombre oficial de SARS-CoV-2, mientras que la OMS dio el nombre de COVID-19 a la enfermedad causada por el virus.

Se sabe que el SARS-CoV-2 puede transmitirse directamente a los humanos desde los murciélagos o a través de huéspedes intermediarios como ratas, pangolines, serpientes y ratas. Sin embargo, y ya al principio de la pandemia, existía la controversia y dudas (razonables) sobre si el origen del virus y la transmisión se había realizado de forma natural de animales a humanos o cabía la posibilidad de que hubiera podido ser el resultado de un “accidente industrial”.

En este sentido, el Nobel de Medicina y descubridor del virus VIH, Luc Montagnier afirmó que la estructura del nuevo CoV contenía ciertos elementos del VIH en su genoma, así como del parásito de la malaria, y defendía que podría haber sido creado de forma artificial en un laboratorio que podía estar trabajando en una vacuna contra el VIH.

El virus se transmite entre los seres humanos a través de la exposición a gotitas de secreciones respiratorias de una persona infectada (> 5 μm), indirectamente a través de la transmisión de fómites por contacto con objetos contaminados, y posiblemente, por vía feco-oral y por aerosoles.

Las vías fecal-oral y la transmisión por aerosol no se han validado como vías de exposición, ya que no hay pruebas suficientes para demostrar que la transmisión del SARS-CoV-2 sea posible por aerosoles o aguas residuales. Sin embargo, algunos investigadores  defienden que, la propagación de COVID-19 únicamente por gotitas respiratorias y el contacto cercano no parece explicar la vasta propagación de la enfermedad  y que por tanto la transmisión feco-oral y aérea podrían jugar un papel adicional.                      La preocupación de que el SARS-CoV-2 pueda propagarse por vía aérea aumentó cuando se demostró que era viable durante 3 horas en un tambor que mantenía las partículas a flote artificialmente durante varias horas

De hecho, ya hay noticias recientes del hallazgo de una nueva cepa del virus en aguas fecales….

El período de infectividad del virus depende de la gravedad y de la etapa de infección en la que se encuentre el paciente, pero se cree que comienza antes de los síntomas y disminuye significativamente 7 días después del inicio de los mismos. 

El SARS-CoV-2 puede sobrevivir en superficies inertes a 22–25 ° C y 40–50% de humedad relativa hasta por 5 días.

Las altas temperaturas, los valores de pH altos o bajos, la luz solar y los agentes de desinfección más comunes representan una herramienta esencial para inactivar el virus. La limpieza periódica de superficies y el saneamiento de los alimentos, empleando agentes desinfectantes aprobados para el contacto con éstos (por ejemplo, hipoclorito de sodio y peróxido de hidrógeno), serían suficientes para conseguir la inactivación del virus.

 
Equipos de protección personal y otras medidas de seguridad como prevención de la transmisión viral.

Las mejores intervenciones no farmacológicas contra la propagación de enfermedades vía respiratoria se denominan, en general, medidas de distanciamiento social o seguro, es decir, la reducción del contacto cercano entre individuos.

Donde no es posible una distancia segura, el equipo de protección personal (EPP) es el modo aceptado de autoprotección. Las máscaras y los respiradores son posiblemente la pieza más importante de estos EPP. 

“El empleo de EPP reduce el riesgo de transmisión y contagio pero no lo elimina por completo”.

Veamos a continuación cuales son las medidas más importantes a nivel intrahospitalario para minimizar la transmisión del virus.

  • Higiene de manos: se recomienda lavarse las manos al menos 20 segundos con agua y jabón o desinfectarse las manos con desinfectante de manos a base de alcohol al 60-95%.
  • Desinfección ambiental: El SARS-CoV-2 es sensible al hipoclorito de sodio (0,1% a 0,5%), alcohol etílico al 70%, povidona yodada (yodo al 1%), cloroxilenol (0,24%), isopropanol al 50%, cloruro de benzalconio al 0,05%, jabón de cresol al 1%, y peróxido de hidrógeno (0,5% –7,0%). Todas las superficies, incluidos el suelo, las paredes y los objetos estándar en las áreas de aislamiento de COVID-19, deben desinfectarse con soluciones que tengan 1000 mg / L de cloro. La desinfección debe realizarse 3 veces al día y debe repetirse cada vez que haya contaminación.
  • Equipo de protección individual (EPI): Consta de mascarilla, protectores oculares, batas y guantes.
    • Protectores oculares: El personal sanitario debe utilizar protección para los ojos (sea o no desechable), que cubra la frente y ambos lados de la cara, cuando esté en contacto próximo con un paciente infectado ya que gafas normales o lentes de contacto personales no protegen suficientemente el ojo de la transmisión del virus. Los protectores oculares deben quitarse antes de salir de la habitación del paciente, quirófano o de las áreas de cuidados y aquellos que sean  reutilizables deben limpiarse y desinfectarse antes de volver a utilizarse de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
    • Los guantes de examen no estériles y desechables, que se usan para la atención normal en entornos de atención médica, son adecuados en el caso de pacientes con COVID-19 presunta o confirmada. La guía de los CDC no recomienda el empleo de doble guante en este contexto.
    • Batas: Hay batas de aislamiento y protectoras. A su vez, éstas pueden ser desechables o reutilizables. Las batas de aislamiento son artículos protectores utilizados por el personal médico para evitar la exposición a sangre, fluidos corporales y otros materiales infecciosos, y también para proteger a los pacientes de infecciones por parte del personal sanitario. Funcionan, por lo tanto, en doble sentido ya que evitan que tanto el personal sanitario como el paciente se contaminen o infecten. La integridad y la resistencia de estas batas se logran mediante el uso de varias técnicas de unión de fibras no tejidas, que a su vez, pueden combinar el empleo de materiales con  mejores propiedades de barrera, como una película de plástico. Las batas quirúrgicas son un ejemplo de bata de aislamiento.                                                                                La bata protectora funciona en un único sentido, pretendiendo evitar que el personal médico se contagie durante la exploración de un paciente con una enfermedad infecciosa. La normativa establece que debe ser resistente al agua, al fuego, resistente a la rotura por estiramiento y tener propiedades antiestáticas.
    • Máscaras faciales: Son una barrera física para las gotitas respiratorias y pueden ser reutilizables o desechables. Entre los reutilizables se incluyen los respiradores de máscara completa o de media cara de uso industrial con filtros de cartucho adheridos y las máscaras de tela caseras o comerciales; los desechables incluyen mascarillas quirúrgicas, respiradores N95 y respiradores KN95.                                                                                                                                                                Todos tienen el propósito general de proporcionar alguna forma de protección contra los contaminantes en el aire, desde el polen hasta los vapores químicos y los patógenos. La capacidad de filtrado y, por tanto, el nivel de protección contra contaminantes y patógenos, depende de los materiales utilizados y del diseño.                                                                                    El SARS-CoV-2 tiene un tamaño que varía de 60 a 140 nm, siendo más pequeño que las bacterias, el polvo y el polen. Por lo tanto, las mascarillas y respiradores fabricados con materiales con tamaños de poros más grandes, como el algodón y la tela sintética, no podrán filtrar eficazmente estos virus o pequeñas gotas cargadas de virus, en comparación con los fabricados con materiales con tamaños de poros mucho más pequeños. Asimismo, las máscaras y respiradores fabricados o revestidos con materiales resistentes al agua son más efectivos contra las gotas respiratorias grandes cargadas de virus y los derrames de líquidos.
      • La mascarilla quirúrgica de 3 capas es una de las más comúnmente utilizadas en esta pandemia. Se compone de 3 capas diferentes de tela no tejida y cada capa tiene una función específica: La capa más externa es impermeable y ayuda a repeler líquidos como las gotas de mucosaliva. La pieza intermedia es el filtro, que evita que las partículas o patógenos por encima de cierto tamaño penetren en cualquier dirección. La capa más interna está hecha de materiales absorbentes para atrapar las gotas de mucosaliva del usuario. Juntas, estas 3 capas protegen eficazmente tanto al usuario como a las personas que lo rodean al limitar la penetración de partículas y patógenos en ambas direcciones.   Tanto estas mascarillas como las de tela  tienen un ajuste flojo y no previenen el escape alrededor del borde de la mascarilla cuando el usuario inhala.                                                                                                                  Brindan solo una barrera protectora contra gotitas, incluidas las partículas respiratorias grandes, pero no filtran eficazmente las partículas más pequeñas del aire.
      • Las mascarillas o respiradores N95 (normativa EEUU)/FFP2 (normativa UE)/KN95 (normativa China) tienen ajuste hermético y filtran al menos el 95 % de las partículas en el aire, incluidas las grandes y las pequeñas. Si se coloca y usa correctamente, el escape es mínimo alrededor de los bordes del respirador cuando el usuario inhala, lo que significa que casi todo el aire es dirigido a través del material del filtro.                                                                                                  Los respiradores con válvula de exhalación protegen al usuario del SARS-CoV-2, pero no previenen la propagación del virus por parte del usuario a otros, por lo que se recomienda no utilizar una máscara N95 con válvula de exhalación cuando se requiera prevenir la trasmisión viral en ambas direcciones.

El orden para colocarse el EPP después de realizar la higiene de manos es bata, mascarilla, gafas, protector facial y guantes; la orden para quitarse el EPP es guantes, protector facial, gafas, bata y mascarilla.

 
¿Cuáles son las recomendaciones relativas al empleo de EPP en el contexto de cirugía dermatológica?

En muchos centros hospitalarios se está realizando screening mediante prueba PCR a todos los pacientes antes de someterse a una intervención quirúrgica, independientemente de que ésta se realice o no bajo sedación.

En cirugía dermatològica, y más concretamente en cirugía de Mohs, la inmensa mayoría de las ocasiones trabajamos sobre lesiones tumorales en la cara, lo que implica una proximidad importante con las áreas periorificiales del paciente.

Es por ello que, en este tipo de intervenciones, con independencia de la negatividad de la PCR previa y debido también a la necesidad de retirar o movilizar la mascarilla del paciente para poder realizar la intervención quirúrgica, está indicado que el medico responsable de la cirugía estuviera equipado con, al menos, mascarilla facial FFP2, protección ocular y guantes, aunque lo ideal en este contexto de pandemia, sería llevar un EPP completo que incluyese también bata de aislamiento quirúrgica.

 
¿Qué lesiones cutáneas son prioritarias para intervenir en el contexto de la pandemia y qué consecuencias se pueden derivar?

Las asociaciones americana, británica y australiana de dermatología han publicado unes directrices que pueden servir para orientar la toma de decisiones respecto a la priorización de cirugías de lesiones cutáneas.

En resumen, lo que plantean es poder postponer la exéresis de lesiones cutáneas benignas, la cirugía de Mohs con excepción de aquellos tumores de rápido crecimiento o muy sintomáticos, el carcinoma escamoso in situ y el melanoma in situ ( estas 2 últimas durante 2-3 meses).

Por el contrario, si se recomienda realizar cuanto antes el tratamiento de carcinomas escamosos y melanomas invasores, siempre y cuando también el contexto médico del paciente lo favorezca, ya que muchos casos de carcinoma escamoso invasivo acontecen en pacientes de edad avanzada con múltiples patologías (comorbillidades).

De hecho, en un estudio reciente realizado por compañeros dermatólogos españoles se ha observado que retrasar la escisión quirúrgica del CCE o melanoma en 1 mes o más presenta el riesgo de incrementar el número de tumores de mayor tamaño y/o mayor grosor tumoral, lo que implica un peor pronóstico.

 

BIBLIOGRAFÍA

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