Evaluación pre-cirugía – ¿Hay que suspender los anticoagulantes?

by Verónica Ruiz

¿SE DEBEN SUSPENDER LOS ANTICOAGULANTES ANTES DE SOMETERSE A UNA CIRUGÍA DERMATOLÓGICA?

Debido al incremento progresivo de la esperanza de vida, muchos pacientes presentan enfermedades cardiovasculares que requieren la toma de fármacos que eviten la formación de coágulos o trombos: son los medicamentos antitrombóticos.

Se estima que entre un 30-40% de los pacientes que se someten a cirugía cutánea toman al menos 1 agente antitrombótico, más frecuentemente aspirina o acenocumarol (Sintrom®).

 

¿Cuáles son los fármacos antitrombóticos más frecuentemente utilizados?

Podemos dividir este tipo de fármacos en 2 categorías principales:

  • Antiplaquetarios: Ejercen su actividad principal impidiendo que las plaquetas se agregen evitando así la formación del coágulo. Son principalmente 3: aspirina, clopidogrel y ticlopidina. Los efectos de todos ellos duran toda la vida de las plaquetas (7-10 días).
  • Anticoagulantes: Ejercen su actividad inhibiendo algún paso de la cascada de la coagulación.
  • Antagonistas de la vitamina K: Inhiben la síntesis de aquellos factores de coagulación dependientes de la vitamina K, siendo el factor VII el más susceptible. Son principalmente 2: warfarina y acenocumarol (Sintrom®). Los efectos de la warfarina pueden revertirse mediante la administración de vitamina K oral, plasma fresco congelado, o factor recombinante VIIa.
  • Inhibidores indirectos de la trombina: Es la Heparina. Los efectos de la heparina se puede revertir a través de la administración de sulfato de protamina.
  • Inhibidores directos de la trombina: Se trata de la mayoría de los nuevos anticoagulantes orales y son principalmente 3: Dabigatran, Argatroban y Lepirudin.
  • Inhibidores directos del factor Xa: También pertenece a los nuevos anticoagulantes orales y se trata del Rivaroxaban.

 

¿Cuál es el riesgo basal de complicaciones hemorrágicas  en pacientes que NO toman antitrombóticos?

La cirugía dermatológica, ya sea simple o compleja, se considera un procedimiento que presenta un riesgo bajo de complicaciones.

Aunque en las intervenciones quirúrgicas más complejas puede haber un incremento del riesgo de sangrado, la posibilidad de que una complicación hemorrágica sea potencialmente mortal en este tipo de escenario es extremadamente improbable.

“El riesgo de hemorragia o formación de hematoma postoperatorio en cirugía dermatológica para estos pacientes es aproximadamente de 1.4% y no se han documentado complicaciones potencialmente mortales

 

¿Cuál es el riesgo de complicaciones hemorrágicas en cirugía dermatológica para pacientes que ESTÁN TOMANDO antitrombóticos?

La warfarina confiere un riesgo de hemorragia de 7-9 veces mayor y el clopidogrel aumenta el riesgo de 6-8 veces. La combinación de 2 o más agentes conlleva un riesgo de sangrado adicional.

Generalmente si que se observa, en muchos casos aunque no en todos, un incremento de sangrado durante la intervención en pacientes que están tomando antitrombóticos (sobre todo con antiagregantes y nuevos anticoagulantes orales independientemente de que lo hayan suspendido o no antes de la cirugía); sin embargo, la hemorragia que se produce durante la cirugía puede ser normalmente controlada mediante sutura o electrocoagulación sin complicaciones significativas. En este contexto, solemos aplicar un buen apósito compresivo inmediatamente después de la intervención y, bien citar al paciente de forma presencial en los primeros días tras la intervención  para comprobar que no hay hemorragia postoperatoria o hacerle una llamada telefónica al día siguiente para preguntarle cómo se encuentra.

“La evidencia publicada revela que no existe un riesgo significativamente mayor de hemorragia en pacientes sometid@s a cirugía dermatológica mientras están tomando antitrombóticos” 

 

¿La interrupción temporal de antitrombóticos previa a la cirugía reduce el riesgo de hemorragia?

En la mayoría de las ocasiones, hay una tendencia a suspender este tipo de fármacos antes de la cirugía, previa conformidad del/la especialista prescriptor@ del medicamento.

Sin embargo, la mayoría de estudios señalan que la interrumpción perioperatoria de éstos fármacos conllevaría un riesgo potencialmente mayor de complicaciones cardiovasculares graves, como pueden ser ictus o embolia pulmonar, que de hemorragia intra-postoperatoria.

La evidencia al respecto es más numerosa con aspirina, warfarina y clopidogrel que con los nuevos anticoagulantes orales.

Más concretamente, en nuestro registro español de cirugía de Mohs, evidenciamos un incremento del riesgo de hemorragia perioperatoria en pacientes que presentaban tumores grandes y tomaban anticoagulantes y/o antiagregantes, y que la retirada previa de estos fármacos antes de la cirugía no influía en gran medida sobre la aparición de complicaciones hemorrágicas.

Si se requiere la interrupción del fármaco antitrombótico antes de la cirugía, se debería hacer como mínimo una semana antes en el caso de los antiagregantes (aspirina, clopidogrel, ticlopidina), 24 h antes en el caso de los nuevos anticoagulantes orales y modificar la pauta con cambio a heparina en el caso del sintrom.

No hay un protocolo estandarizado sobre el manejo de antitrombóticos antes y después de cirugía dermatológica, pero algunos grupos de trabajo han establecido una serie de recomendaciones generales y específicas sobre la continuación o no de los diferentes fármacos antitrombóticos antes de la cirugía, teniendo en cuenta cada fármaco y la situación particular de cada paciente y que puede leer a continuación:

Suggested guidelines for perioperative management of oral anticoagulant and antiplatelet.pdf

En algunas situaciones donde el riesgo de hemorragia sea especialmente elevado debido a la medicación antitrombótica, puede considerarse el hecho de retrasar la cirugía si las circunstancias lo permiten.

 

Resumen: En general, no se recomienda suspender la terapia antitrombótica antes de cirugía dermatológica porque el riesgo potencialmente mayor de complicaciones trombóticas graves superaría el riesgo menos significativo de hemorragia.

Sin embargo, sería conveniente individualizar la toma de decisiones respecto al manejo del tratamiento antitrombótico antes de la cirugía, basándonos en la situación médica de cada paciente, teniendo en cuenta el tipo y número de fármacos antitrombóticos que esté tomando, las comorbilidades asociadas, el tamaño tumoral y el tipo de reconstrucción quirúrgica prevista.                                                                              

Si nos planteamos la retirada del o los fármacos, sería coherente y conveniente consultar primero con el/la especialista que los ha prescrito y con la unidad de hemostasia dentro de cada centro para consensuar y valorar la idoneidad de la retirada previa a la cirugía.

En nuestra experiencia, tanto si usted continúa o no con la terapia antitrombótica, le informamos sobre un posible sangrado postoperatorio, aplicando un buen apósito o vendaje compresivo para minimizar el riesgo de hemorragia, pudiendo revisar el estado de la herida en las primeras 24-48 h postoperatorias si el contexto lo requiere.

 

BIBLIOGRAFÍA

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