Manejo post-cirugía – Dolor postoperatorio

by Verónica Ruiz
Dolor postoperatorio 72 ppi

DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DERMATOLÓGICA: CLAVES PARA MANEJARLO

El dolor, según la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) se define como una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial.                                                

Vemos, por tanto, que el dolor es subjetivo y la IASP destaca que está asociado a daño tisular o que se describe como producido por éste, pero no dice claramente que el dolor esté producido por este daño.

La percepción del dolor es un proceso complejo que implica por un lado, la información sensorial en el propio sitio de la lesión tisular y, por otro, la posterior propagación de esta información al sistema nervioso central, donde se activaran los centros del dolor en la corteza cerebral y es entonces cuando ese dolor será percibido.

«El dolor postoperatorio que suelen experimentar l@s pacientes tras cirugía dermatológica suele ser percibido como leve, generalmente durante los 2-3 primeros días tras la cirugía y, en la mayoría de las ocasiones, puede controlarse con analgésicos comunes como el paracetamol».

Sin embargo, hay situaciones menos frecuentes en las que el dolor que percibe el/la paciente es inusualmente severo, no pudiéndose manejar con analgésicos comunes y requiriendo atención médica adicional.

A continuación revisaremos conceptos importantes relativos a aquellos factores que pueden influir en la percepción del dolor postoperatorio, instrumentos disponibles para evaluar este dolor y cómo podemos manejarlo.

 
¿Cuáles son los factores que influyen en la percepción del dolor postoperatorio?

Actualmente disponemos de pocos datos publicados en la literatura médica que intenten dar respuesta a esta pregunta. Los principales estudios que han investigado al respecto muestran resultados dispares y heterogéneos, principalmente debido a diferencias en cuanto a la metodología empleada y el número de pacientes incluidos.   

En un trabajo con 433 pacientes intervenidos de cirugía de Mohs (CMM) obtuvieron que la edad < 66 años, el empleo de colgajos para la reconstrucción del defecto quirúrgico y el hecho de haber extirpado varias lesiones en una misma intervención quirúrgica eran factores significativamente asociados con un incremento del dolor postoperatorio.                                                                                                                                                                        

Sin embargo, en otro estudio con 158 pacientes, también tras CMM, no encontraron relación con la edad o el tipo de reconstrucción empleada pero si con la localización en cuero cabelludo y, de igual manera, con el hecho de haber intervenido varios tumores en un mismo acto quirúrgico.

Se ha demostrado que la ansiedad o miedo a padecer dolor es un importante predictor del dolor agudo y crónico. En este sentido, el grado de ansiedad que experimenta el/la paciente antes, durante o después de la cirugía también se ha relacionado con el grado y duración del dolor postoperatorio percibido.                                                                 

De hecho, encontramos 2 estudios relacionados donde los autores concluyeron que aquell@s pacientes que habían tenido una elevada ansiedad anticipatoria al dolor habían presentado también un dolor postoperatorio significativamente más elevado.

 
¿De qué instrumentos disponemos para evaluar el dolor postoperatorio?

Para medir el dolor disponemos de escalas, que son instrumentos (también subjetivos) diseñados para evaluar, reevaluar y comparar el dolor.

Su aplicación fundamental es la valoración de la respuesta al tratamiento más que al diagnóstico del dolor.

Las escalas pueden serunidimensionales y multidimensionales; las primeras evalúan la intensidad del dolor mientras que las segundas realizan además una evaluación cualitativa del dolor, es decir cómo impacta el dolor en otros aspectos vitales.

Las escalas más utilizadas en la práctica clínica diaria son las unidimensionales, fundamentalmente 3:

  • Escala numérica: Emplean números que van de menor a mayor en relación con la intensidad del dolor. Las más empleadas van de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el máximo dolor.
  • Escala descriptiva verbal: El/la paciente expresa la intensidad de su dolor mediante un sistema convencional, siendo las descripciones más utilizadas leve-ligero, moderado, severo-intenso, insoportable.
  • Escala analógica (EVA): Es el método más empleado por tener una mayor sensibilidad de medición. No utiliza números ni palabras descriptivas pero requiere mayor colaboración por parte del paciente. Consiste en una línea de 10 cm de longitud donde se señala en los extremos el nivel de dolor mínimo y máximo y el/la paciente debe marcar con una línea el lugar donde cree que corresponde la intensidad de su dolor.
Manejo del dolor postoperatorio

La elección adecuada del analgésico dependerá fundamentalmente de la intensidad del dolor y de cada paciente.

Es importante tener en cuenta su opinión como paciente sobre los fármacos a la hora de informarle y prescribir analgesia postoperatoria ya que nos podemos encontrar con diferentes escenarios.                                                          

Mientras hay pacientes que solicitan de forma activa una recomendación específica sobre qué medicamentos pueden emplear para mitigar el dolor, otros conocen bien qué fármacos les funcionan mejor y otros pacientes prefieren no tomar ninguno a pesar de presentar dolor.

A la hora de aconsejar sobre pautas específicas de analgesia es importante tener en cuenta lo siguiente:

  1. Se recomienda realizar un tratamiento preventivo, es decir “adelantarnos” al dolor.
  2. La escalera analgésica de la OMS es una buena herramienta para el empleo gradual de fármacos, sin embargo, esta estrategia puede no resultar adecuada en determinadas situaciones porque retrasaría el control del dolor. Es por ello que actualmente y en determinados contextos, se propone utilizar directamente el analgésico adecuado desacuerdo a la intensidad del dolor sin necesidad de escalonamiento.
  3. Los AINES, como el ibuprofeno y el diclofenaco, presentan toxicidad renal y hematológica, aumentando el riesgo de sangrado, por lo que no serían los fármacos más recomendables como primer escalón analgésico después de la cirugía.
  4. Los opiáceos son los analgésicos más potentes, sin embargo presentan efectos adversos como náuseas y vómitos, somnolencia, depresión respiratoria…Es por ello que sería más razonable utilizarlos en dolor intenso no controlable con analgésicos comunes. Es curioso señalar que en EEUU hasta un 7% de l@s pacientes sometidos a CMM reciben opiáceos para el dolor postoperatorio, a pesar de que la gran mayoría de los pacientes perciben dolor leve tras este procedimiento.

En nuestra experiencia, el analgésico que solemos prescribir con mayor frecuencia para el control del dolor postoperatorio es el paracetamol 1g cada 8-12 h iniciando las tomas el mismo día de la cirugía,  pudiendo alternar con metamizol si se precisa. Con esta pauta se logra, en la gran mayoría de las ocasiones, controlar el dolor tras cirugía dermatológica.

 

Resumen: El dolor que suelen experimentar los pacientes tras cirugía dermatológica suele ser de carácter leve y generalmente se controla con analgésicos comunes. 

Entre los factores que más se han asociado con la aparición de este dolor postoperatorio están la presencia de ansiedad anticipatoria o el miedo al propio dolor por parte del paciente y el hecho de haber extirpado >1  lesiones tumorales.

Para el manejo de este dolor se puede emplear el paracetamol, reservando otros fármacos como el metamizol, opiáceos y AINES para situaciones concretas que así lo requieran.

 

BIBLIOGRAFÍA

  • Firoz BF, Goldberg LH, Arnon O, Mamelak AJ. An analysis of pain and analgesia after Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 2010; 63:79–86.
  • Limthongkul B, Samif F, Humphreys TR. Assessment of postoperative pain after Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg 2013;39:857–63.
  • Affleck AG. Predicting pain during and after Mohs micrographic surgery: the need to consider psychological factors. J Am Acad Dermatol 2011;64:788
  • Andrea F Chen, David C Landy, Erik Kumetz, Gerard Smith, Eduardo Weiss, Eli R Saleeby. Prediction of postoperative pain after Mohs micrographic surgery with 2 validated pain anxiety scales. Dermatol Surg 2015 Jan;41(1):40-7