Cirurgia convencional

by Verónica Ruiz

CIRURGIA CONVENCIONAL

La cirurgia convencional (CC) és un dels procediments quirúrgics més realitzats en dermatologia i es realitza per l’exèresi de lesions cutànies malignes i benignes.

Consisteix en l’extirpació tant de la lesió com un marge circumdant perifèric variable de teixit suposadament “normal” per assegurar l’eliminació completa del tumor.

El fet d’extirpar aquests marges addicionals ocasiona que la grandària del defecte quirúrgic i la cicatriu resultant puguin ser visiblement més grans que el tumor inicial.

A l’igual que en la cirurgia de Mohs, el defecte quirúrgic resultant pot reparar-se mitjançant sutura directa, si hi ha una laxitud de la pell suficient per a permetre el tancament directe sense ocasionar distorsió anatòmica ni deteriorament funcional, o bé mitjançant la mobilització de la pell adjacent, fent servir i dissenyant el que anomenem “plàsties” o “penjolls”, o bé de pell més distant (anomenats empelts).

Tot i que el CC presenta diferències respecte a la cirurgia de Mohs, representa una opció vàlida (i de vegades és la millor alternativa) en el cas de l’extirpació de tumors localitzats en tronc i extremitats (també alguns a la cara) i en determinats tipus tumorals.

A continuació, descriuré alguns aspectes rellevants en relació als marges per tumors malignes i quins són els avantatges i desavantatges de la CC respecte a la cirurgia de Mohs.

 
¿Quins marges s’han de realitzar per tumors malignes?

La longitud dels marges perifèrics de pell sana que s’han extirpar en els casos de tumors malignes varia en funció del tipus, mida i localització tumoral, però, com a regla general, sol oscil·lar entre 4 mm fins a diversos cm.

La peça extirpada serà examinada posteriorment en diferit (després de la cirurgia) per un especialista en anatomia patològica, qui determinarà si el tumor ha estat completament extirpat amb marges lliures (nets de tumor) o si, per contra, els marges estan afectats i hi ha persistència tumoral.

Tot i que no hi ha consens respecte a la definició del que hem d’entendre com “marges quirúrgics negatius”, la majoria d’especialistes consideren que hi ha marges lliures si s’observen entre 4-5 mm sense evidència de cèl·lules malignes des del límit del tumor.

Tampoc hi ha una definició clara en relació a la consideració de “marges propers/pròxims” però la majoria d’especialistes consideren que una longitud de pell sense evidència de cèl·lules malignes ≤ 3 mm des de la vora tumoral serien contemplats com a tal.

El fet de tenir marges propers / pròxims “pot no tenir un efecte significatiu en la supervivència o probabilitat de recurrència tumoral, però si a més s’observen altres característiques addicionals, com poden ser presència d’invasió limfovascular o perineural, l’existència de marges pròxims  s’han associat amb taxes més altes de recurrència i una pitjor supervivència.

 
¿Quines són les diferències fonamentals de la cirurgia convencional enfront de la cirurgia de Mohs?
  1. Marges de pell sana: Mentres que la cirurgia de Mohs conserva la major quantitat de teixit sa possible adjacent al tumor, sent molt útil en aquelles zones on és fonamental el manteniment d’un bon resultat cosmètic i funcional com la cara, la CC es realitza prenent una longitud “fixa” o estandarditzada de marges de pell visiblement sana al voltant de l’tumor.
  2. Processament del tumor extirpat: en la cirurgia de Mohs s’examina la totalitat de la mostra extirpada “in situ”, mentre que a la CC s’analitza únicament un petit percentatge de la peça (generalment a nivell dels marges de la peça) i “en diferit”.
  3. Durada de la intervenció: El fet que la cirurgia de Mohs permeti, en la majoria de les ocasions, el processament i anàlisi de les mostres de teixit extirpades en el mateix moment de la intervenció, fa que la durada d’aquesta tècnica sigui major que la CC, ja que en aquesta última s’envia la peça extirpada per a la seva anàlisi per part d’anatomia patològica de forma posterior a la cirurgia i es tanca la ferida sense saber el resultat.

De vegades, dins de la CC es realitzen les “biòpsies peroperatòries o intraoperatòries” dels marges quirúrgics, que consisteix en fer l’estudi histològic durant la intervenció quirúrgica, i té l’objectiu de guiar el cirurgià sobre l’existència o no de persistència tumoral. No obstant això, en aquesta modalitat, tampoc s’analitza la totalitat de la peça ni dels marges, sinó només una petita part de la mostra.

 

BIBLIOGRAFIA

  • Michael M Li, Sidharth V Puram, Dustin A Silverman, Matthew O Old, James W Rocco, Stephen Y Kang. Margin Analysis in Head and Neck Cancer: State of the Art and Future Directions. Ann Surg Oncol 2019 Nov;26(12):4070-4080.
  • Mara C Weinstein, Robert T Brodell, Jeremy Bordeaux, Kord Honda. The art and science of surgical margins for the dermatopathologist. Am J Dermatopathol 2012 Oct;34(7):737-45
  • Donita Dyalram, Steve Caldroney, Jonathon Heath. Margin Analysis: Cutaneous Malignancy of the Head and Neck. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2017 Aug;29(3):341-353