Cirurgia de Mohs

by Verónica Ruiz

En què consisteix i quan és indicada?

M’agradaria començar aquesta secció agraint sincerament al Dr. Joan Ramon Garcés per l’oportunitat de poder treballar amb ell i haver pogut iniciar la formació en l’ús d’aquesta tècnica.

 
Què és la cirurgia de Mohs

La cirurgia microgràfica de Mohs (CMM) va ser desenvolupada pel cirurgià nord-americà Frederick Mohs en la dècada de 1930 per extirpar tumors cutanis i poder estudiar la totalitat dels marges de la peça extirpada amb el microscopi.

És una tècnica quirúrgica dissenyada per al tractament específic de determinats tipus de càncer cutani i en determinades localitzacions corporals, sobretot a la cara.

Es basa en 2 fonaments principals:

  1. Exèresi completa tumoral, generalment duta a terme en un únic procediment, ja sigui en 1 o diverses etapes.

  2. Confirmació microscòpica dels marges de la peça tumoral extirpada durant la intervenció, de manera que el cirurgià i/o anatomopatòleg pot valorar la localització precisa de possibles focus tumorals.

“Per practicar la cirurgia de Mohs és necessari estar familiaritzat amb la tècnica quirúrgica i tenir coneixements sobre histopatologia i biologia tumoral; per aquests motius, el dermatòleg es troba en situació privilegiada per poder realitzar aquesta tècnica de manera correcta”

 

¿En què consisteix la tècnica?

En la majoria de les ocasions, la CMM es realitza de forma ambulatòria amb anestèsia local, sense necessitat d’ingrés hospitalari; però, en determinats casos, com poden ser el de tumors complexos o a petició del/la propi@ pacient, pot requerir anestèsia general.

Els 3 passos fonamentals en la realització de la tècnica correcta són:

  • Exèresi mitjançant tall tangencial (amb el bisturí a 45º) de tumors cutanis per plans o capes i per etapes o estadis successius.

  • Processament de la totalitat de la mostra extirpada mitjançant instrumental específic, que permet tractar la peça de forma adequada per al seu estudi posterior. Amb això, s’aconsegueix controlar tots els marges quirúrgics (tant en perifèria com en profunditat) de la peça en qüestió, fins aconseguir eliminar la totalitat del tumor.

  • Examen al microscopi del teixit processat. Al final de cada etapa sabrem si el tumor ha estat completament extirpat o si hi ha persistència tumoral, en aquest cas serà necessari realitzar una nova etapa i així successivament fins a completar l’extirpació tumoral.

“La cirurgia de Mohs permet l’estudi de la totalitat de la mostra extirpada per etapes o estadis fins a aconseguir l’exèresi completa tumoral, el que s’aconsegueix, en la majoria de les ocasions, en una única intervenció i sota antestesia local”

 

¿Quins beneficis o avantatges aporta la cirurgia de Mohs respecte a la cirurgia convencional?

La CMM presenta com a avantatges principals:

  • Aconseguir la màxima eficàcia (al voltant del 98-99%) en l’exèresi i curació completa de l’tumor, amb l’objectiu de minimitzar la taxa de recurrència i/o persistència tumoral.

  • Preservar la major quantitat de teixit sa possible, sobretot en aquelles àrees anatòmiques on és fonamental el manteniment d’un bon resultat funcional i cosmètic com la cara, obtenint, d’aquesta manera, cicatrius potencialment més petites.

 

¿Quins pacients són candidats per a una CMM?

La majoria dels tumors tractats amb CMM entren dins de la categoria de càncer cutani no melanoma, sent els més freqüents el carcinoma basocel·lular i les formes superficials del dermatofibrosarcoma protuberans; no obstant això alguns casos de carcinomes escamosos, i de carcinoma anexial microquístico entre d’altres, es poden tractar també amb èxit mitjançant la CMM.

Les principals circumstàncies que hem de tenir en compte a l’hora d’indicar correctament una CMM són la localització tumoral, les característiques pròpies del tumor (com per ex, el tipus tumoral, els marges del tumor i tractaments previs sobre aquest tumor concret) i aquelles relacionades amb el/la propi@ pacient (estat de salut i les malalties que pugui tenir).

 

La CMM s’ha de considerar en les següents situacions
  1. Carcinomes basocel·lulars de la regió facial i formes superficials del dermatofibrosarcoma protuberans.

  2. Tumors localitzats en altres àrees, a part de la cara, on sigui necessari conservar la funcionalitat / estètica local com son la unitat unguial, dits, genitals i zona perianal.

  3. Marges tumorals mal delimitats.

  4. Tumors persistents i/o recidivats després de tractaments previs

 

Si la cirurgia de Mohs té la millor taxa de curació per al càncer de pell no melanoma, ¿per què no s’eliminen tots els càncers de pell amb aquesta tècnica?

Hi ha múltiples tractaments disponibles per al càncer de pell, que inclouen cremes tòpiques de quimioteràpia, teràpia fotodinàmica, cirurgia convencional i radioteràpia. Cada tumor i context són diferents, pel que hem de tenir en compte les variables que hem esmentat anteriorment (localització tumoral, les característiques pròpies del tumor i aquelles relacionades amb el/la propi@ pacient) per poder seleccionar el tractament més adequat per a cada situació.

“La selecció adequada del tractament per a cada tumor i cada pacient representa la clau de l’èxit terapèutic”

Resum final: La CMM és una tècnica específica per al tractament de determinats tipus tumorals que permet assolir la màxima eficàcia terapèutica (pròxima a el 100%) preservant la major quantitat de teixit sa possible.  El/la seu/va especialista pot evaluar la seva lesió cutània, i ajudar-li a decidir si la CMM és adequada per a vostè.

REFERENCES

  • Robert S Stern. Cost effectiveness of Mohs micrographic surgery. J Invest Dermatol 2013 May;133(5):1129-31
  • Kyle A. Prickett; Michael L. Ramsey. Mohs Micrographic Surgery. StatPearls Publishing; 2020 Jan
  • Emily P Tierney, C William Hanke. Cost effectiveness of Mohs micrographic surgery: review of the literature. J Drugs Dermatol 2009 Oct;8(10):914-22.